Comment ce médicament agit-il? Quels sont ses effets?
Le méthotrexate s'utilise pour traiter certains types de cancers comme une leucémie, un lymphome non hodgkinien, un cancer du sein, un cancer de la tête et du cou, un cancer de l'estomac, un cancer de la vessie, un cancer des os et un choriocarcinome (un type de cancer utérin). On l'utilise également pour le traitement de l'arthrite rhumatoïde, de l'arthrite psoriasique et du psoriasis (un désordre cutané chronique qui se caractérise par la production de plaques écailleuses) lorsque les autres traitements ne se sont pas avérés efficaces.
Quand il s'utilise à titre d'anticancéreux, le méthotrexate exerce une action qui bloque un processus enzymatique nécessaire à la duplication des cellules cancéreuses. Employé à cette fin, le méthotrexate est alors connu comme un anti-métabolite.
Dans la lutte contre une polyarthrite rhumatoïde, son activité atténue l'inflammation et supprime les réactions du système immunitaire. Dans le cas d'un psoriasis, le méthotrexate agit en attaquant les cellules responsables du psoriasis pour freiner leur prolifération. Dans ces circonstances, le méthotrexate est considéré un médicament antirhumatismal modificateur de la maladie ou ARMM.
Il se pourrait que votre médecin ait suggéré ce médicament contre une affection qui ne figure pas dans cet article d'information sur les médicaments. En outre, certaines formes de ce médicament pourraient ne pas être utilisées pour tous les troubles mentionnés dans cet article. Si vous n'en avez pas encore discuté avec votre médecin, ou si vous avez des doutes sur les raisons pour lesquelles vous prenez ce médicament, consultez-le. Ne cessez pas de prendre ce médicament sans avoir consulté votre médecin au préalable.
Ne donnez pas ce médicament à quiconque, même à quelqu'un qui souffre des mêmes symptômes que les vôtres. Ce médicament pourrait nuire aux personnes pour lesquelles il n'a pas été prescrit.
Sous quelles formes ce médicament se présente-t-il?
Chaque comprimé jaune, rond, sécable, portant les inscriptions « 2.5 » et « M1 » contient 2,5 mg de méthotrexate. Ingrédients non médicinaux : amidon de maïs, lactose et stéarate de magnésium. Sans colorant.
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Comment doit-on employer ce médicament?
Cancer : la dose de méthotrexate varie selon le cancer à traiter et le poids corporel ou la taille de la personne traitée. Votre médecin vous recommandera le médicament sous forme de comprimé ou d'injection.
Si vous optez pour le méthotrexate injectable, la dose appropriée est habituellement donnée 1 fois, ou plus, par semaine en traitement cyclique (c.-à-d. aucune injection n'est donnée durant certaines semaines) ou régulier, selon le cancer traité. Sous forme de comprimé, le médicament se prend 2 fois par semaine ou par jour, selon le cancer traité.
Polyarthrite rhumatoïde : la dose adulte habituelle de méthotrexate est de 7,5 mg pris en une seule dose orale une fois par semaine, ou 2,5 mg à 5 mg pris aux 12 heures trois fois par semaine. Les doses sont parfois ajustées de manière graduelle selon la réaction au traitement, mais elles n'excèdent habituellement pas 20 mg par semaine. Les bienfaits de la médication se font généralement sentir entre trois et six semaines après le début du traitement.
Psoriasis : la dose habituelle de départ pour un adulte est de 10 mg à 25 mg par semaine pris en une seule dose (tablette ou injection), ou 2,5 mg (tablette) pris aux 12 heures trois fois par semaine. Les doses sont parfois ajustées de manière graduelle, mais elles n'excèdent habituellement pas 30 mg par semaine.
Le méthotrexate peut se prendre avec ou sans aliments.
Pendant que vous prenez ce médicament, votre médecin vous recommandera peut-être de boire plus de liquides que d'habitude pour aider votre corps à éliminer le médicament et éviter des problèmes rénaux. Plusieurs facteurs peuvent entrer en ligne de compte pour déterminer la dose dont une personne a besoin : son âge, son poids, son état de santé et la prise d'autres médicaments. Si votre médecin a recommandé une dose autre que celles indiquées ici, ne modifiez pas la manière de prendre le médicament sans le consulter au préalable, car cette variation pourrait avoir des raisons bien spécifiques.
Il est important d'utiliser ce médicament conformément aux indications de votre médecin. Si vous omettez une dose, prenez votre médicament dès que possible et communiquez avec votre médecin pour savoir quand vous devriez prendre la dose suivante. S'il est presque temps de votre prochaine dose, ne vous souciez pas de la dose omise et reprenez le schéma posologique usuel. N'utilisez pas une double dose pour compenser l'omission d'une dose. Si vous hésitez sur la conduite à tenir après avoir omis une dose, demandez conseil à votre médecin ou à un pharmacien.
Si vous manquez un rendez-vous fixé pour recevoir ce médicament en injections, communiquez avec votre médecin aussitôt que possible pour prendre un autre rendez-vous.
Conservez ce médicament à la température ambiante à l'abri de la lumière et de l'humidité, et hors de la portée des enfants.
Ne jetez pas de médicaments dans les eaux usées (par ex. pas dans l'évier ni dans la cuvette des cabinets) ni avec les ordures ménagères. Demandez à votre pharmacien comment vous débarrasser des médicaments inutilisés ou périmés.
Dans quels cas ce médicament est-il déconseillé?
Abstenez-vous d'employer ce médicament dans les circonstances ci-après :
- l'allaitement au sein;
- une allergie au méthotrexate ou à l'un des ingrédients de ce médicament;
- une grave diminution de la fonction rénale;
- une grossesse.
Par ailleurs, abstenez-vous d'employer ce médicament contre la polyarthrite rhumatoïde ou le psoriasis, dans les circonstances ci-après :
- une anémie ou d'autres troubles du sang;
- un antécédent d'abus d'alcool ou de maladie hépatique induite par la consommation excessive d'alcool;
- une maladie hépatique chronique (à long terme);
- la présence d'un syndrome d'immunodéficience (par ex. le VIH);
- si vous devez recevoir de l'oxyde nitreux pendant une anesthésie;
- si vous (ou votre partenaire) êtes enceinte ou prévoyez le devenir.
Quels sont les effets secondaires possibles de ce médicament?
Beaucoup de médicaments peuvent provoquer des effets secondaires. Un effet secondaire est une réponse indésirable à un médicament lorsqu'il est pris à des doses normales. Il peut être léger ou grave, temporaire ou permanent.
Les effets secondaires énumérés ci-après ne sont pas ressentis par toutes les personnes qui utilisent ce médicament. Si les effets secondaires vous inquiètent, discutez des risques et des bienfaits de ce médicament avec votre médecin.
Au moins 1 % des personnes employant ce médicament ont été touchées par les effets secondaires ci-après. Un grand nombre de ces effets secondaires peuvent être pris en charge et quelques-uns peuvent disparaître d'eux-mêmes avec le temps.
Consultez votre médecin si vous ressentez ces effets secondaires et s'ils sont graves ou gênants. Votre pharmacien pourrait être en mesure de vous donner des conseils sur la conduite à tenir si ces effets secondaires apparaissaient :
- un assoupissement;
- une baisse de la pression artérielle;
- un dérangement d'estomac;
- une douleur abdominale;
- une douleur musculaire ou articulaire;
- un enrouement;
- des étourdissements;
- de la faiblesse;
- de la fatigue;
- des maux de tête;
- de la nausée;
- une perte d'appétit;
- une perte de cheveux;
- une perte de la capacité sexuelle ou de l'intérêt pour l'activité sexuelle;
- des vomissements.
La plupart des effets secondaires figurant ci-après ne surviennent pas très souvent, mais ils pourraient cependant engendrer de graves problèmes si vous ne recevez pas des soins médicaux.
Renseignez-vous auprès de votre médecin au plus tôt si l'un des effets secondaires ci-après se manifeste :
- un amincissement des os;
- l'apparition subite d'une cécité temporaire;
- un avortement spontané;
- la confusion;
- une diarrhée;
- une douleur dans les yeux;
- une douleur gastrique;
- une éruption cutanée;
- une fertilité diminuée;
- une fièvre ou des frissons;
- des lésions dans la bouche;
- des modifications de l'humeur;
- une peau tachetée de minuscules points rouges;
- une perte de poids;
- une sensibilité accrue à la lumière du soleil;
- des signes attribuables à de l'anémie (réduction du nombre de globules rouges; par ex. des étourdissements, de la pâleur, de la fatigue ou de la faiblesse inhabituelle, un essoufflement);
- les signes d'atteintes rénales (par ex. des émissions d'urine plus rares, de la nausée, des vomissements, une enflure des pieds et des chevilles, la présence de sang dans l'urine);
- des signes de problèmes cardiaques (par ex. un pouls ou des battements cardiaques irréguliers ou rapides, des douleurs thoraciques, une prise de poids soudaine, des difficultés respiratoires, une enflure des jambes);
- des signes d'infection (symptômes pouvant comprendre une fièvre ou des frissons, une diarrhée grave, un essoufflement, des étourdissements prolongés, un mal de tête, une raideur du cou, une perte de poids ou un abattement);des signes de troubles hépatiques (par ex. de la nausée, des vomissements, de la diarrhée, une perte de l'appétit, une perte de poids, le jaunissement de la peau ou du blanc des yeux, une urine sombre, des selles claires);
- des signes d'un désordre de la coagulation (par ex. un saignement du nez inaccoutumé, des ecchymoses, du sang dans l'urine, une toux avec expectoration sanglante, un saignement des gencives, des coupures qui n'arrêtent pas de saigner);
- des signes d'une atteinte pulmonaire (par ex. une respiration difficile, de la fatigue, une toux sèche et persistante);
- des symptômes attribuables à des problèmes à l'estomac (par ex. une douleur abdominale intense, une sensibilité, une fièvre ou des frissons, de la nausée, une soif extrême, de la difficulté à uriner ou à déféquer);
- des symptômes attribuables à une baisse du taux de sucre sanguin (par ex. des sueurs froides, une pâleur et une fraîcheur de la peau, des maux de tête, une accélération des battements cardiaques, de la faiblesse);
- un tintement dans les oreilles;
- une toux ou de l'enrouement;
- une vision floue.
Cessez la prise du médicament et sollicitez immédiatement des soins médicaux s'il se produit une réponse comme :
- des crises convulsives;
- des maux de tête intenses;
- la présence de sang dans les crachats;
- des signes de saignements de l'estomac (par ex. des selles sanglantes, noirâtres ou goudronneuses, des expectorations sanglantes, des vomissements de sang ou d'une matière qui ressemble à du marc de café);
- des signes d'une grave réaction cutanée (comme des cloques, une desquamation, une éruption cutanée recouvrant une grande région du corps, une éruption cutanée qui s'étend rapidement ou une éruption cutanée accompagnée d'une fièvre ou d'une gêne);
- des symptômes d'une grave réaction allergique (par ex. de l'urticaire, une difficulté respiratoire, une boursouflure du visage, une enflure de la bouche, de la langue ou de la gorge);
- des symptômes de leucoencéphalopathie (par ex. des crises convulsives, une perte de la vue, de la difficulté à penser clairement, de la gêne à la marche).
Certaines personnes peuvent ressentir des effets secondaires autres que ceux énumérés. Consultez votre médecin si vous remarquez un symptôme qui vous inquiète pendant que vous employez ce médicament.
Existe-t-il d'autres précautions d'emploi ou mises en garde?
Avant d'employer un médicament, ne manquez pas d'informer votre médecin des troubles médicaux ou des allergies que vous pourriez avoir, des médicaments que vous utilisez, si vous êtes enceinte ou si vous allaitez et de tout autre fait important au sujet de votre santé. Ces facteurs pourraient avoir une influence sur la façon dont vous devriez employer ce médicament.
Anémie : le méthotrexate peut provoquer une baisse du nombre de globules rouges. Si vous observez des symptômes indicatifs d'une diminution du nombre de globules rouges (une anémie) comme un essoufflement, une sensation de grande fatigue ou une pâleur de la peau, prenez contact avec votre médecin au plus tôt.
Cancer : ce médicament pourrait causer un lymphome (un cancer des cellules immunitaires) susceptible de disparaître à l'arrêt du médicament. Vous ferez l'objet d'une stricte surveillance médicale à ce sujet.
Convulsions : on a rapporté que le méthotrexate avait causé des cas deleucoencéphalopathie, une affection qui provoque souvent des convulsions. La leucoencéphalopathie est un trouble rare qui entraîne des lésions nerveuses dans le cerveau. Parmi les autres symptômes associés à ce désordre, on retrouve des pertes de mémoire et de vision et de la difficulté à penser ou à marcher. Si vous ressentez l'un de ces symptômes, prenez contact avec votre médecin immédiatement.
Étourdissements et fatigue : ce médicament pourrait engendrer des étourdissements et de la fatigue. Évitez de conduire un véhicule, de faire fonctionner des machines, ou d'accomplir d'autres tâches qui exigent de la vigilance, jusqu'au moment où vous aurez déterminé l'effet de ce médicament sur vos capacités de réaction mentale.
Fonction rénale : une réduction de la fonction rénale ou la présence d'une maladie rénale peut causer une accumulation du médicament dans l'organisme et ainsi provoquer certains effets secondaires. En cas de diminution de la fonction rénale, discutez avec votre médecin de la façon dont ce médicament pourrait influer sur votre affection, de l'influence de votre affection sur l'administration et l'efficacité de ce médicament, et de la pertinence d'une surveillance médicale spécifique. Si vous employez ce médicament contre un cancer, votre médecin pourrait vous demander de boire une plus grande quantité de liquide en vue de prévenir des atteintes rénales.
Hypersensibilité au soleil : vous pourriez observer une sensibilité accrue à la lumière du soleil pendant que vous employez ce médicament. Évitez les expositions prolongées au soleil, et n'utilisez pas non plus les lampes à rayons ultra-violets ni les lits de bronzage avant de savoir comment ce médicament influe sur votre peau.
Infection : tout comme il tue les cellules cancéreuses, le méthotrexate peut réduire le nombre des cellules du corps qui combattent l'infection (globules blancs). Si possible, évitez d'entrer en contact avec les personnes ayant une infection contagieuse. Communiquez avec votre médecin immédiatement si vous observez des signes d'une infection, comme une fièvre, des frissons, une diarrhée aiguë, un essoufflement, des étourdissements prolongés, des maux de tête, de la raideur dans le cou, une perte de poids ou un manque d'énergie.
Si vous employez ce médicament contre une polyarthrite rhumatoïde et que vous souffrez d'une infection, demandez à votre médecin si vous devez suspendre temporairement l'emploi de ce médicament jusqu'à ce que l'infection soit guérie.
Infection par virus de l'hépatite B et C : le méthotrexate peut provoquer une réactivation des infections causées par les virus de l'hépatite B et C ou une aggravation des infections existantes. Si vous avez déjà été infecté par le virus de l'hépatite B ou C, indiquez-le à votre médecin avant de commencer à prendre ce médicament.
Nausée : le méthotrexate provoque parfois des nausées. Si vous ne vous sentez pas bien après avoir pris du méthotrexate, ne cessez pas le traitement sans d'abord en parler à votre médecin. Votre médecin ou un pharmacien pourrait être en mesure de vous suggérer des stratégies qui atténueraient les nausées qui accompagnent la prise de ce médicament.
Numération globulaire : le méthotrexate peut entraîner une diminution du nombre de globules blancs, de globules rouges et de plaquettes sanguines, surtout quand de plus fortes doses sont employées contre un cancer. Il pourrait s'ensuivre un risque accru de saignement ou d'infections. Votre médecin surveillera la numération des différents éléments de votre sang au moyen d'épreuves de laboratoires régulières.
Si vous avez recours à ce médicament contre un cancer, et que vous souffrez déjà d'un trouble sanguin comme une anémie, une diminution du nombre de globules blancs ou du nombre de plaquettes, discutez avec votre médecin de la façon dont ce médicament pourrait influer sur votre affection, de l'influence de votre affection sur l'administration et l'efficacité de ce médicament, et de la pertinence d'une surveillance médicale spécifique.
Problèmes d'estomac et d'intestins : si vous souffrez de problèmes de l'estomac, d'ulcères intestinaux ou d'une colite ulcéreuse, discutez avec votre médecin de la façon dont ce médicament pourrait influer sur votre affection, de l'influence de votre affection sur l'administration et l'efficacité de ce médicament, et de la pertinence d'une surveillance médicale spécifique.
Problèmes du foie : le méthotrexate pourrait causer des problèmes hépatiques. Votre médecin vérifiera votre fonction hépatique au moyen d'analyses de sang avant d'amorcer un traitement par ce médicament et à intervalles réguliers durant le traitement.
En cas de troubles hépatique ou de fonction hépatique diminuée, discutez avec votre médecin de la façon dont ce médicament pourrait influer sur votre affection, de l'influence de votre affection sur l'administration et l'efficacité de ce médicament, et de la pertinence d'une surveillance médicale spécifique. Ne buvez pas d'alcool pendant que vous employez ce médicament, car vous pourriez courir un risque accru de problèmes hépatiques.
Si vous observez la survenue de symptômes de troubles hépatiques comme de la fatigue, une sensation de malaise, une perte de l'appétit, de la nausée, le jaunissement de la peau ou du blanc des yeux, une urine foncée, des selles claires, une douleur ou des gonflements de l'abdomen, des démangeaisons, prenez immédiatement contact avec votre médecin.
Saignement : le méthotrexate peut provoquer une baisse du nombre de plaquettes dans le sang, ce qui rend les saignements plus difficiles à faire cesser. Si vous remarquez des signes de saignement, comme des saignements de nez fréquents, des ecchymoses inexpliquées, ou des selles noirâtres et goudronneuses, signalez-le à votre médecin au plus tôt. Votre médecin demandera des analyses de sang régulières pour s'assurer que tout problème potentiel soit détecté de manière précoce.
Syndrome de lyse tumorale : le méthotrexate, comme plusieurs autres médicaments utilisés pour combattre le cancer, provoque la mort soudaine de nombreuses cellules cancéreuses au début du traitement. Cette action peut surcharger l'organisme de déchets cellulaires. Ainsi, le corps peut ne pas pouvoir se débarrasser de tous les déchets assez rapidement. Lorsque ce phénomène se produit, il se peut que vous ressentiez de la nausée, de l'essoufflement, des douleurs articulaires ou que vous remarquiez un brouillement de votre urine. C'est ce que l'on appelle le syndrome de lyse tumorale. Il se peut que votre médecin vous prescrive certains médicaments pour aider votre corps à se débarrasser de ses déchets. Assurez-vous de bien comprendre le mode d'emploi de ces médicaments et de signaler immédiatement à votre médecin ces signes et symptômes.
Troubles pulmonaires : l'inflammation des poumons (maladie pulmonaire interstitielle), entraînant des difficultés respiratoires, bien que rare, est survenue chez certaines personnes prenant ce médicament. Cette complication peut être grave et peut parfois entraîner la mort. Si votre essoufflement s'aggrave ou vous ressentez soudain un essoufflement ou une toux qui ne produit pas d'expectoration, accompagné ou non d'une fièvre, à n'importe quel moment durant votre traitement par le méthotrexate, communiquez immédiatement avec votre médecin.
Vaccins : les vaccins pourraient perdre leur pouvoir immunisant s'ils étaient donnés durant un traitement par le méthotrexate. Il est préférable de reporter l'introduction dans l'organisme des vaccins à virus vivant (par ex. contre la variole, la rougeole, les oreillons, la rubéole, la varicelle, le zona) durant un traitement par le méthotrexate.
Grossesse : l'emploi du méthotrexate, tant par l'homme que la femme, au moment de la conception pourrait entraîner des malformations congénitales. S'il est utilisé durant une grossesse, le méthotrexate peut aussi causer des malformations congénitales ou mettre la vie de l'enfant à naître en danger.
Si l'un des partenaires suit un traitement par ce médicament, il importe que le couple pratique des méthodes de contraception efficaces pendant toute la durée du traitement et un certain temps après la fin du traitement. Demandez à votre médecin combien de temps devrait s'écouler après la fin d'un traitement par le méthotrexate avant que vous puissiez planifier une grossesse. Si une grossesse advient pendant que vous utilisez ce médicament, prenez contact avec votre médecin immédiatement.
En cas de grossesse, vous ne devriez pas employer ce médicament contre une polyarthrite rhumatoïde ou le psoriasis. Si vous soupçonnez une grossesse, n'amorcez pas la prise du méthotrexate avant d'avoir la certitude que vous n'êtes pas enceinte.
Allaitement : le méthotrexate passe dans le lait maternel. À cause du potentiel de lésion grave pour un bébé s'il est exposé à ce médicament, nous avertissons les personnes qui allaitent leur bébé de ne pas utiliser ce médicament.
Enfants : le méthotrexate a été utilisé pour soigner des enfants atteints d'un cancer. Le méthotrexate a aussi été utilisé sous la surveillance étroite d'un médecin pour soigner d'autres affections qui avaient touché les enfants. Ce médicament ne devrait pas être utilisé pour les nourrissons ayant moins de 1 mois.
Aînés : les aînés pourraient courir un risque accru d'effets secondaires (quelques-uns graves) et ils feront l'objet d'une stricte surveillance médicale pendant un traitement par ce médicament.
D'autres agents peuvent-ils interagir avec ce médicament?
Il pourrait se produire une interaction entre le méthotrexate et l'un des agents ci-après :
- l'abrocitinib;
- l'acide acétylsalicylique (AAS);
- l'acide folique;
- l'acitrétine;
- l'alcool;
- les aminosides (par ex. la gentamicine, la tobramycine);
- l'amiodarone;
- l'amphotéricine B;
- les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou AINS (par ex. le célécoxib, le diclofénac, l'ibuprofène, le kétorolac, le naproxène);
- les antibiotiques de la famille des quinolones (par ex. la ciprofloxacine, la lévofloxacine);
- les antibiotiques de la famille des tétracyclines (par ex. la doxycycline, la minocycline, la tétracycline);
- les anticonvulsivants (par ex. l'acide valproïque, le divalproex, le lévétiracétam, la phenytoïne);
- d'autres médicaments contre le cancer (par ex. la cytarabine, la doxorubicine, la l-asparaginase, la mercaptopurine,la vincristine);
- le baricitinib;
- le bismuth sous-salicylate;
- la capécitabine;
- la cholestyramine;
- la cladribine;
- la clozapine;
- le colésévélam;
- le colestipol;
- la cyclosporine;
- la dapsone;
- la défériprone;
- le denosumab;
- le deucravacitinib;
- le fébuxostat;
- le foscarnet;
- le furosémide;
- l'hydrate de chloral;
- l'ibrutinib;
- les inhibiteurs de la pompe à protons (par ex. l'ésoméprazole, le lansoprazole, l'oméprazole);
- le léflunomide;
- les médicaments de la classe des aminosalicylates (par ex. la mésalamine, l'olsalazine, la sulfasalazine);
- le millepertuis;
- les modulateurs des récepteurs de la sphingosine-1-phosphate (S1P) (par ex. le fingolimod, le ponésimod, le siponimod);
- le natalizumab;
- l'ocrélizumab;
- l'ofatumumab;
- les pénicillines (par ex. l'amoxicilline, l'ampicilline, la pénicilline, la cloxacilline);
- le pimécrolimus;
- les retinoïdes (par ex. l'alitrétinoïne, le rétinol, la trétinoïne);
- le ruxolitinib;
- la saproptérine;
- le sulfaméthoxazole;
- le tacrolimus;
- le tafamidis;
- le tériflunomide;
- les théophyllines (par ex. l'aminophylline, la théophylline);
- le tofacitinib;
- le triméthoprime;
- l'upadacitinib;
- les vaccins vivants (par ex. le BCG, la fièvre jaune, la rougeole, les oreillons, la rubéole);
- la warfarine.
Si vous prenez l'un de ces médicaments, consultez votre médecin ou un pharmacien. Dans votre cas, votre médecin peut vous demander de :
- cesser la prise de l'un des médicaments ;
- remplacer l'un des médicaments par un autre ;
- modifier la manière dont vous prenez l'un des médicaments, ou les deux ;
- ne rien changer du tout.
L'interférence d'un médicament avec un autre n'entraîne pas toujours l'interruption de la prise de l'un d'eux. Demandez à votre médecin quelle est la conduite à tenir en cas d'interactions médicamenteuses.
D'autres médicaments que ceux énumérés précédemment peuvent interagir avec ce médicament. Signalez à votre médecin tout ce que vous prenez, qu'il s'agisse de médicaments sur ordonnance ou en vente libre et de remèdes à base de plantes médicinales. N'oubliez pas de mentionner tout supplément que vous absorbez. Si vous consommez de la caféine, de l'alcool, de la nicotine ou des drogues illicites, vous devriez en avertir votre médecin prescripteur puisque ces substances peuvent modifier l'action de nombreux médicaments.
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